La Ley de Reconciliación Presupuestaria de 2025, conocida como H.R.1, incluye cambios significativos en el programa Medicaid que actuarán como barreras para la atención de muchas personas que actualmente tienen cobertura de salud de Medicaid. Algunos colectivos, como muchos grupos de inmigrantes, ya no cumplen los requisitos debido a la ley. Se espera que muchas otras personas pierdan la cobertura no porque dejen de cumplir los requisitos para el seguro, sino por la carga administrativa (como el papeleo adicional y el envío de información en línea) que el programa les impone para demostrar su elegibilidad. Los proveedores de servicios para personas sin hogar tienen la oportunidad de ayudar a quienes atienden a mantener su cobertura y conservar los servicios, los medicamentos, y su salud y estabilidad.
¿En qué consisten los requisitos de trabajo y las determinaciones de elegibilidad más frecuentes para la “población de la expansión” de Medicaid?
Las barreras individuales a la cobertura afectan a los adultos que reúnen los requisitos para la cobertura de Medicaid basándose únicamente en sus ingresos, y no en su situación familiar o de discapacidad. Para inscribirse, la persona solo tenía que demostrar una cosa al estado: bajos ingresos. Una persona de este grupo puede, de hecho, tener una discapacidad, pero los registros del estado solo reflejan que tiene bajos ingresos. Los estados clasifican a estas personas como la “población de la expansión”, lo que significa que no cumplían los requisitos para Medicaid antes de que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) ampliara la elegibilidad para incluir a casi todos los adultos que residen legalmente (“Expansión de Medicaid”). Por lo general, los estados que no han ampliado Medicaid no están obligados a aplicar requisitos de trabajo. Los estados pueden referirse a los sujetos a requisitos de trabajo como “personas aplicables” y se estima que 20 millones de personas entran en esta categoría.
¿Cuál es el papel del orientador (navigator) para mantener a los pacientes inscritos?
Cualquier persona que trabaje con beneficiarios de Medicaid que puedan verse afectados puede ayudar a esas personas a mantener la cobertura apoyándolas para que cumplan los nuevos requisitos estatales. Muchos estados, hospitales, centros de salud, proveedores de atención primaria y organizaciones de asistencia jurídica cuentan con un programa de orientadores o asistentes de solicitud, una persona capacitada para ayudar a las personas a mantener su cobertura de atención médica. Por ejemplo, los residentes de Carolina del Norte pueden recurrir a North Carolina Med Help para ayudar a los participantes a navegar por el proceso de inscripción en Medicaid de su estado. Los proveedores de servicios para personas sin hogar también pueden ayudar a los participantes directamente con las solicitudes de Medicaid. Aunque los procesos varían considerablemente según el estado, a continuación se ofrece información general para ayudar a educar al personal y a los participantes para que quienes sigan cumpliendo los requisitos puedan mantener su cobertura.
¿Cuáles son las barreras para la atención, los servicios y la cobertura del seguro médico para las personas afectadas?
Requisitos de trabajo
Las personas de la población de la expansión deben demostrar ahora que ganan al menos 580 $ al mes o que participan en 80 horas de compromiso comunitario antes de solicitar la cobertura de Medicaid. La cifra de 580 $ se basa en las horas de trabajo con el salario mínimo federal. Sin embargo, la prueba de los 580 $ se aplica a TODOS los estados, incluso si el salario mínimo local es más alto. Las personas que puedan demostrar unos ingresos de 580 $/mes no necesitan contar las horas.
Las actividades computables para cumplir el requisito de 80 horas de compromiso comunitario incluyen:
- Empleo, remunerado o no, u otras actividades de voluntariado organizadas
- Educación, incluida la obtención del GED
- Participación en ciertos programas de empleo y formación aprobados por el estado
El periodo de retroactividad es el intervalo de tiempo que un estado revisa para comprobar si has estado trabajando antes de decidir si mantienes la cobertura. La mayoría de los estados solo comprueban el último mes. Algunos estados, como Arkansas, Idaho, Carolina del Norte e Indiana, comprueban los últimos tres meses. Los estados pueden utilizar ese periodo de retroactividad más largo en el momento de la solicitud, en la renovación o en ambos. Por ejemplo, si te encuentras en Arkansas y tu fecha de renovación es el 1 de octubre, el estado comprobará si has trabajado en algún momento entre julio y septiembre.
Además de los periodos de retroactividad, otros aspectos que variarán según el estado son el salario mínimo (cuántas horas necesitas trabajar para llegar a los 580 $/mes) y qué actividades cuentan para las horas, así como cuáles son los procesos automáticos y en papel para verificar los ingresos o las horas.
¿Cuáles son las exenciones comunes?
La Figura 1 describe las categorías que hacen que una persona esté exenta de los requisitos de trabajo o los cumpla. Un estado debe primero comprobar internamente con los sistemas de datos que están conectados a los sistemas de Elegibilidad e Inscripción de Medicaid del estado para ver si una persona está exenta o ya cumple los requisitos, según lo demuestren los datos de esos sistemas. Si los sistemas de datos no indican el cumplimiento o las exenciones, el estado se pone en contacto con la persona a través de su información de contacto actual en el sistema de Medicaid para darle la oportunidad de demostrar el cumplimiento.
Exenciones obligatorias
Hay dos vías principales por las que una persona puede quedar exenta de los requisitos de trabajo: las excepciones obligatorias y las dificultades a corto plazo. Todas las categorías de exención obligatoria figuran en la Figura 1, y todas son exigidas por ley. El reconocimiento de las dificultades a corto plazo es una decisión estatal. Los periodos de retroactividad y la necesidad de volver a verificar la información son diferentes para cada exención. Muchas exenciones deberán demostrarse en cada renovación semestral. Otras, como la fragilidad médica, durarán 12 meses. Otras, como la condición de indio americano o nativo de Alaska, solo deben documentarse una vez.
Fragilidad médica
La fragilidad médica es una exención compleja. Según la Regla Final Provisional (IFR) de los CMS federales, la fragilidad médica (FM) funcionará de forma parecida a la condición de discapacidad. Es decir, una persona debe demostrar tanto que existe una condición de FM como que ese estado de FM le impide trabajar. La implementación estatal requiere tres pasos principales:
- desarrollar y mantener una lista de condiciones de FM que califiquen,
- definir qué constituye una prueba, y
- decidir quién está autorizado a firmarla.
Los estados aún están desarrollando sus procesos para determinar el cumplimiento. Muchos estados tienen previsto añadir preguntas de cribado en lenguaje sencillo a las solicitudes de Medicaid para identificar a las personas que podrían cumplir los requisitos, de modo que puedan solicitar documentación de seguimiento. Los estados también deben dar a los miembros la oportunidad de presentar sus propias pruebas de fragilidad médica. Este otoño, los estados y los defensores de los derechos deberían disponer de seminarios web y materiales de formación para educar a quienes tienen o solicitan la cobertura de Medicaid y a sus redes de apoyo.
Dificultades a corto plazo
Además, si los estados han optado por eximir a quienes sufren dificultades a corto plazo, pueden comprobar si alguien reúne los requisitos para una de esas exenciones. Esas exenciones son para personas hospitalizadas, que viven en una zona de desastre declarada por el gobierno federal, que viven en zonas con alto desempleo o que tienen que viajar fuera del estado para recibir atención médica.
¿Cuáles son los requisitos de trabajo?
Si una persona sigue pareciendo estar sujeta al requisito, el estado se pondrá en contacto con ella a partir de septiembre de 2026 para explicarle el nuevo requisito de trabajo, incluidas opciones como trabajar, hacer voluntariado o asistir a la escuela, y cómo cumplirlo.
La Figura 2 es un cronograma de fechas importantes que debes tener en cuenta en este proceso. Determinaciones de elegibilidad más frecuentes
Determinaciones de elegibilidad más frecuentes
También a partir de enero de 2027, las personas de la población de la expansión deberán demostrar su elegibilidad continua una vez cada 6 meses, en lugar de anualmente. Los estados se pondrán en contacto con los miembros a través de diversos medios, como mensajes de texto, correo electrónico y cartas. Los estados instan a los actuales miembros de Medicaid a actualizar su información de contacto como un paso útil que las personas pueden dar ahora mismo.
Todos los sistemas estatales están en línea, y 14 estados cuentan ya con una aplicación móvil para ayudar a las personas a compartir la información necesaria con el estado para mantener la cobertura. El sitio web de Medicaid de cada estado también figura en Medicaid por estado: nombres alternativos e información de contacto. Para las personas con una dirección particular reciente, puedes ayudarles a solicitarla a través de HealthCare.gov. (Este sitio web utiliza las direcciones para confirmar la identidad). Si la información enviada indica que una persona podría ser elegible para Medicaid, el sitio te remitirá al sistema de tu estado para la inscripción.
¿Qué pueden hacer los proveedores de servicios para personas sin hogar para ayudar a la gente a seguir inscrita?
Esfuerzos generales de la agencia
- Designa a un miembro del personal para que se mantenga al día a medida que se desarrollen los sistemas de tu estado y se anuncien los plazos de los avisos de renovación.
- Proporciona una dirección física para quienes no la tengan. Los defensores indican que los apartados de correos no se aceptarán como dirección válida.
- ¡Vigila el correo! Ten preparada una respuesta interna para cuando se notifique a alguien que su cobertura podría no continuar. Asegúrate de que el personal designado sepa cómo apoyar a la persona para mantener la cobertura si es posible.
Infórmate
- Revisa los materiales estatales y suscríbete a las listas de correo electrónico de los estados que explican los sistemas que están desarrollando. Algunos ejemplos son Colorado, Hawái, Illinois, Nueva York, Pensilvania, Oregón y el estado de Washington. Si tu estado no ha desarrollado un sitio web similar, formaciones y materiales de capacitación, ponte en contacto y aboga por ellos.
- Revisa los centros de recursos para defensores. Pueden ser de ámbito nacional, como Elegibilidad e Inscripción – Programa Nacional de Derecho a la Salud y Medicaid – Community Catalyst, o específicos de cada estado, como para California o Nueva Jersey. Conecta con defensores locales de asistencia jurídica que estén haciendo un seguimiento de los problemas y apoyando a las personas cuya cobertura se ve amenazada incorrectamente.
- Pregunta a los participantes del programa qué comunicaciones han recibido. Obtén copias y observa cómo se recoge la información clave, como los ingresos, las horas y las excepciones (por ejemplo, la fragilidad médica). ¿Existen plantillas estándar? Desarrolla eventos de participación y formación que utilicen esos ejemplos del mundo real para educar mejor a tu personal y a los participantes.
- Los estados están desarrollando sus procesos para el seguimiento del trabajo voluntario y de servicio comunitario. ¿Ofrece tu agencia estas oportunidades? ¿Qué proceso se necesita para proporcionar la documentación requerida para que estas actividades puedan contar como parte de los requisitos de compromiso comunitario de tu estado?
- ¿Cómo funcionan las apelaciones de elegibilidad de Medicaid en tu estado y quién puede prestar apoyo? Los beneficios completos de Medicaid se mantienen mientras se apela el caso de un participante.
Creación de redes
- Tus socios del sector sanitario, como las clínicas locales de Atención Médica para Personas sin Hogar, probablemente estarán mejor informados y comprenderán mejor lo que significan estos cambios. Involucra a los socios sanitarios para la educación, la formación, los eventos y el apoyo a tus participantes para que mantengan su cobertura. Los socios sanitarios a menudo sabrán qué adultos tienen la Expansión de Medicaid y sus próximas fechas de renovación, además de firmar la fragilidad médica.
- Identifica materiales de formación, kits de comunicación y otros recursos de socios del sector sanitario que puedan adaptarse para informar al personal y a los participantes sobre lo que está cambiando y lo que la gente debe hacer para mantener su cobertura.
- ¿Se ven afectados todos los servicios para personas sin hogar por estos cambios? ¿Se está desarrollando una respuesta en toda la comunidad? ¿Está tu COC creando una? Colabora, asóciate y comparte la carga de estos esfuerzos.
Formación para participantes y personal
Utiliza la información recopilada en la sección INFÓRMATE para crear una formación que ayude a los participantes del programa y al personal a navegar por este cambio.
Recopila datos
A. Haz un seguimiento de la información importante ahora para adelantarte a la implementación:
- ¿Qué participantes tienen cobertura de la Expansión de Medicaid?
- ¿Cuál es su Organización de Atención Administrada de Medicaid?
- ¿Está actualizada su información de contacto para las comunicaciones relacionadas con Medicaid? Ayúdales a asegurarse de que el programa de Medicaid de tu estado se comunica con ellos de la forma más eficaz posible.
- ¿Qué participantes trabajan (y pueden necesitar apoyo para documentarlo)? ¿Cumplen el umbral de los 580 $?
- ¿Qué participantes pueden necesitar apoyo para documentar una exención?
- ¿Qué socios sanitarios firmarán los documentos de discapacidad y fragilidad médica? Establece acuerdos de derivación y otros esfuerzos de colaboración con estos socios.
- ¿Qué entidades pueden apoyar a los miembros en la apelación de las denegaciones de elegibilidad de Medicaid? Una vez más, crea ahora las asociaciones y los procesos que necesitarás en el futuro para apoyar a tus residentes.
B. Desarrolla informes e historias sobre cómo estos cambios afectan a tus participantes, a tu misión y a los esfuerzos para acabar con la falta de vivienda. Utiliza la información sobre la pérdida de cobertura y las necesidades de atención médica no satisfechas para involucrar y apoyar los esfuerzos para que este proceso sea lo más fluido posible.
La cobertura del seguro médico es la vía de acceso a la atención primaria, los servicios de salud conductual, los servicios para la tercera edad y el acceso a los medicamentos. Sin ella, la estabilidad de la vivienda de una persona o su capacidad para salir de la situación de falta de vivienda se ven comprometidas. Los materiales existentes y los materiales en desarrollo, incluida una serie de seminarios web este otoño, compartirán más detalles y actualizaciones a medida que se desarrolle este proceso. Mientras tanto, haz un seguimiento de la cobertura que tienen tus participantes, junto con cualquier comunicación estatal sobre los nuevos requisitos para mantener esa cobertura.
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